Chestionar pentru Programul de tratament FIV cu spermă donată

1 Parteneră

2 Partener

3 Cerințe privind donatorul

4 Anamneză

5 Anamneză personală

6 Istoric ginecologic

7 Istoric de infertilitate

8 Planificarea tratamentului

9 Examinări și consimțământ

Parteneră

Nume (conform actului de identitate) *

Prenume *

Data nașterii *

Adresa (stradă, număr, oraș, cod poștal, țară) *

Număr de telefon *

E-mail *

Înălțime (cm) *

Greutate (kg) *

Culoarea părului

Culoarea ochilor

Nuanța pielii

Grupa de sânge și factorul Rh

Partener

Nume (conform actului de identitate) *

Prenume *

Data nașterii *

Adresa (stradă, număr, oraș, cod poștal, țară) *

Număr de telefon *

E-mail *

Înălțime (cm) *

Greutate (kg) *

Culoarea părului

Culoarea ochilor

Nuanța pielii

Grupa de sânge și factorul Rh

Cerințe privind donatorul

Înălțime de la (cm)

Înălțime până la (cm)

Greutate de la (kg)

Greutate până la (kg)

Culoarea părului

Culoarea ochilor

Anamneză

Anamneză – parteneră

Anamneză socială: ocupație

Anamneză familială: boli ale părinților, bunicilor, frați/surori

Țări vizitate în ultimele 3 luni

Anamneză – partener

Anamneză socială: ocupație

Anamneză familială: boli ale părinților, bunicilor, frați/surori

Țări vizitate în ultimele 3 luni

Anamneză personală

Anamneză personală – parteneră

Boli din copilărie

Medicație

Intervenții chirurgicale

Accidentări

Transfuzii de sânge

Alergii

Tromboze

Fumat, alcool, droguri

Alte informații suplimentare

Anamneză personală – partener

Boli din copilărie

Medicație

Intervenții chirurgicale

Accidentări

Transfuzii de sânge

Alergii

Tromboze

Fumat, alcool, droguri

Alte informații suplimentare

Istoric ginecologic

Menstruație de la vârsta de… ani

Ciclu regulat/neregulat

Durata ciclului

Prima zi a ultimei menstruații

Nașteri

Operație cezariană

Avort spontan

Întrerupere de sarcină

Utilizarea contracepției hormonale/terapiei de substituție hormonală

Ultimul control ginecologic (data)

Ultima citologie cervicală/test Papanicolau (data și rezultatul)

Afecțiuni ginecologice și proceduri anterioare (inclusiv chiuretaj, revizie, histeroscopie)

Anomalii ale colului uterin

Chisturi ovariene

Afecțiuni ale sânilor

Istoric de infertilitate

Tratament de infertilitate din anul…

Cicluri de inseminare (IUI) și rezultatul lor

Cicluri FIV/ICSI și rezultatul lor

Cicluri cu ovule/embrioni donați și rezultatul lor

Examinare genetică a ambilor parteneri (cariotip etc.)

Examinare hematologică și imunologică a partenerei

Planificarea tratamentului

Când doriți să începeți tratamentul?

Cum ați aflat despre ReproGenesis?

Examinări esențiale înainte de tratament

Parteneră

AMH, TSH, fT4, prolactină
Boli cu transmitere sexuală – analize de sânge pentru Hepatita B (incl. HBsAG, anti-HBc total), Hepatita C, Sifilis, HIV 1, HIV 2 – această examinare va fi efectuată la clinica noastră

Această prezentare a examinărilor are caracter orientativ. Examinările pot fi efectuate la clinica noastră. Rezultatele nu trebuie să fie mai vechi de 3 luni. Medicul poate solicita examinări suplimentare pe baza anamnezei dumneavoastră.

Vă mulțumim pentru timpul acordat! 🙂

* Câmp obligatoriu

Înainte de a începe

Chestionarul are 9 pași, iar dumneavoastră vă puteți deplasa liber între ei
Un pas în curs de completare nu poate fi salvat – vă recomandăm să completați chestionarul dintr-o singură ședință
Toate datele sunt păstrate confidențial și protejate