Kwestionariusz Programu Leczenia z wykorzystaniem komórek jajowych dawczyni i nasienia dawcy

1 Partnerka

2 Partner

3 Wymagania wobec dawców

4 Wywiad chorobowy

5 Osobisty wywiad chorobowy

6 Wywiad ginekologiczny

7 Historia leczenia niepłodności

8 Planowanie leczenia

9 Badania i zgoda

Partnerka

Nazwisko (zgodnie z dowodem osobistym) *

Imię *

Data urodzenia *

Adres (ulica, numer domu, miasto, kod pocztowy, kraj) *

Numer telefonu *

E-mail *

Wzrost (cm) *

Waga (kg) *

Kolor włosów

Kolor oczu

Karnacja

Grupa krwi i czynnik Rh

Partner

Nazwisko (zgodnie z dowodem osobistym) *

Imię *

Data urodzenia *

Adres (ulica, numer domu, miasto, kod pocztowy, kraj) *

Numer telefonu *

E-mail *

Wzrost (cm) *

Waga (kg) *

Kolor włosów

Kolor oczu

Karnacja

Grupa krwi i czynnik Rh

Wymagania wobec dawców

Wygląd dawczyni komórek jajowych

Wzrost (cm)

Waga (kg)

Kolor włosów

Kolor oczu

Wygląd dawcy nasienia

Wzrost (cm)

Waga (kg)

Kolor włosów

Kolor oczu

Wywiad chorobowy

Wywiad chorobowy – partnerka

Wywiad społeczny: zawód

Wywiad rodzinny: choroby rodziców, dziadków, rodzeństwa

Kraje odwiedzone w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Wywiad chorobowy – partner

Wywiad społeczny: zawód

Wywiad rodzinny: choroby rodziców, dziadków, rodzeństwa

Kraje odwiedzone w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Osobisty wywiad chorobowy

Osobisty wywiad chorobowy – partnerka

Choroby od dzieciństwa

Leki

Operacje

Urazy

Transfuzje krwi

Alergie

Zakrzepica

Palenie, alkohol, narkotyki

Dodatkowe informacje

Osobisty wywiad chorobowy – partner

Choroby od dzieciństwa

Leki

Operacje

Urazy

Transfuzje krwi

Alergie

Zakrzepica

Palenie, alkohol, narkotyki

Dodatkowe informacje

Wywiad ginekologiczny

Miesiączkowanie od… roku życia

Regularny/nieregularny cykl

Długość cyklu

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki

Porody

Cesarskie cięcie

Poronienie

Przerwanie ciąży

Stosowanie antykoncepcji hormonalnej/hormonalnej terapii zastępczej

Ostatnia wizyta ginekologiczna (data)

Ostatnia cytologia szyjki macicy (data i wynik)

Choroby ginekologiczne i przebyte zabiegi (w tym łyżeczkowanie, rewizja, histeroskopia)

Nieprawidłowości szyjki macicy

Torbiele jajników

Choroby piersi

Historia leczenia niepłodności

Leczenie niepłodności od roku…

Cykle inseminacji (IUI) i ich wynik

Cykle IVF/ICSI i ich wynik

Cykle z wykorzystaniem komórek jajowych dawczyni/dawstwa zarodków i ich wynik

Badanie genetyczne obojga partnerów (kariotyp itp.)

Badanie hematologiczne i immunologiczne partnerki

Planowanie leczenia

Kiedy chcieliby Państwo rozpocząć leczenie?

Skąd dowiedzieli się Państwo o ReproGenesis?

Niezbędne badania przed leczeniem

Partnerka

TSH, fT4, prolaktyna

Ten przegląd badań ma charakter orientacyjny. Badania mogą zostać wykonane w naszej klinice. Wyniki nie mogą być starsze niż 3 miesiące. Lekarz może zlecić dodatkowe badania na podstawie wywiadu chorobowego.

Dziękujemy za poświęcony czas! 🙂

* Pole wymagane

Zanim zaczniesz

Kwestionariusz składa się z 9 kroków, między którymi można swobodnie się poruszać
Nie można zapisać częściowo wypełnionego kroku – zalecamy wypełnienie kwestionariusza za jednym razem
Wszystkie dane są poufne i chronione