Kwestionariusz Programu Leczenia IVF

1 Partnerka

2 Partner

3 Wywiad chorobowy

4 Osobisty wywiad chorobowy

5 Wywiad ginekologiczny

6 Historia leczenia niepłodności

7 Planowanie leczenia

8 Badania i zgoda

Partnerka

Nazwisko (zgodnie z dowodem osobistym) *

Imię *

Data urodzenia *

Adres (ulica, numer domu, miasto, kod pocztowy, kraj) *

Numer telefonu *

E-mail *

Wzrost (cm) *

Waga (kg) *

Partner

Nazwisko (zgodnie z dowodem osobistym)

Imię

Data urodzenia

Adres (ulica, numer domu, miasto, kod pocztowy, kraj)

Numer telefonu

E-mail

Wzrost (cm)

Waga (kg)

Wywiad chorobowy

Wywiad chorobowy – partnerka

Wywiad społeczny: zawód

Wywiad rodzinny: choroby rodziców, dziadków, rodzeństwa

Kraje odwiedzone w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Wywiad chorobowy – partner

Wywiad społeczny: zawód

Wywiad rodzinny: choroby rodziców, dziadków, rodzeństwa

Kraje odwiedzone w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Osobisty wywiad chorobowy

Osobisty wywiad chorobowy – partnerka

Choroby od dzieciństwa

Leki

Operacje

Urazy

Transfuzje krwi

Alergie

Zakrzepica

Palenie, alkohol, narkotyki

Dodatkowe informacje

Osobisty wywiad chorobowy – partner

Choroby od dzieciństwa

Leki

Operacje

Urazy

Transfuzje krwi

Alergie

Zakrzepica

Palenie, alkohol, narkotyki

Dodatkowe informacje

Wywiad ginekologiczny

Miesiączkowanie od… roku życia

Regularny/nieregularny cykl

Długość cyklu

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki

Porody

Cesarskie cięcie

Poronienie

Przerwanie ciąży

Stosowanie antykoncepcji hormonalnej/hormonalnej terapii zastępczej

Ostatnia wizyta ginekologiczna (data)

Ostatnia cytologia szyjki macicy (data i wynik)

Choroby ginekologiczne i przebyte zabiegi (w tym łyżeczkowanie, rewizja, histeroskopia)

Nieprawidłowości szyjki macicy

Torbiele jajników

Choroby piersi

Historia leczenia niepłodności

Leczenie niepłodności od roku…

Cykle inseminacji (IUI) i ich wynik

Cykle IVF/ICSI i ich wynik

Cykle z wykorzystaniem komórek jajowych dawczyni/dawstwa zarodków i ich wynik

Badanie genetyczne obojga partnerów (kariotyp)

Badanie hematologiczne i immunologiczne partnerki

Planowanie leczenia

Kiedy chcieliby Państwo rozpocząć leczenie lub przeprowadzić transfer zarodka?

Skąd dowiedzieli się Państwo o ReproGenesis?

Niezbędne badania przed leczeniem

Partnerka

AMH, TSH, fT4, prolaktyna
Choroby przenoszone drogą płciową (WZW typu B wraz z HBsAG, anty-HBc total, WZW typu C, kiła, HIV 1, HIV 2) – to badanie zostanie wykonane w naszej klinice

Partner

Seminogram
Choroby przenoszone drogą płciową (WZW typu B wraz z HBsAG, anty-HBc total, WZW typu C, kiła, HIV 1, HIV 2) – to badanie zostanie wykonane w naszej klinice

Ten przegląd badań ma charakter orientacyjny. Badania mogą zostać wykonane w naszej klinice. Wyniki nie mogą być starsze niż 3 miesiące. Lekarz może zlecić dodatkowe badania na podstawie wywiadu chorobowego.

Dziękujemy za poświęcony czas! 🙂

* Pole wymagane

Zanim zaczniesz

Kwestionariusz składa się z 8 kroków, między którymi można swobodnie się poruszać
Nie można zapisać częściowo wypełnionego kroku – zalecamy wypełnienie kwestionariusza za jednym razem
Wszystkie dane są poufne i chronione