Questionario del Programma di Trattamento FIVET con Sperma Donato

1 Partner femminile

2 Partner maschile

3 Requisiti del donatore

4 Anamnesi

5 Anamnesi personale

6 Anamnesi ginecologica

7 Anamnesi di infertilità

8 Pianificazione del trattamento

9 Esami e consenso

Partner femminile

Cognome (come da documento d'identità) *

Nome *

Data di nascita *

Indirizzo (via, numero civico, città, CAP, paese) *

Numero di telefono *

E-mail *

Altezza (cm) *

Peso (kg) *

Colore dei capelli

Colore degli occhi

Colore della pelle

Gruppo sanguigno e fattore Rh

Partner maschile

Cognome (come da documento d'identità) *

Nome *

Data di nascita *

Indirizzo (via, numero civico, città, CAP, paese) *

Numero di telefono *

E-mail *

Altezza (cm) *

Peso (kg) *

Colore dei capelli

Colore degli occhi

Colore della pelle

Gruppo sanguigno e fattore Rh

Requisiti del donatore

Altezza da (cm)

Altezza a (cm)

Peso da (kg)

Peso a (kg)

Colore dei capelli

Colore degli occhi

Anamnesi

Anamnesi – partner femminile

Anamnesi sociale: occupazione

Anamnesi familiare: malattie di genitori, nonni, fratelli

Paesi visitati negli ultimi 3 mesi

Anamnesi – partner maschile

Anamnesi sociale: occupazione

Anamnesi familiare: malattie di genitori, nonni, fratelli

Paesi visitati negli ultimi 3 mesi

Anamnesi personale

Anamnesi personale – partner femminile

Malattie dall'infanzia

Farmaci

Interventi chirurgici

Infortuni

Trasfusioni di sangue

Allergie

Trombosi

Fumo, alcol, droghe

Ulteriori informazioni

Anamnesi personale – partner maschile

Malattie dall'infanzia

Farmaci

Interventi chirurgici

Infortuni

Trasfusioni di sangue

Allergie

Trombosi

Fumo, alcol, droghe

Ulteriori informazioni

Anamnesi ginecologica

Mestruazioni da… anni

Ciclo regolare/irregolare

Durata del ciclo

Primo giorno dell'ultima mestruazione

Parti

Taglio cesareo

Aborto spontaneo

Interruzione di gravidanza

Uso di contraccezione ormonale/terapia ormonale sostitutiva

Ultima visita ginecologica (data)

Ultimo Pap test/citologia cervicale (data e risultato)

Patologie ginecologiche e interventi precedenti (incl. raschiamento, revisione, isteroscopia)

Anomalie della cervice

Cisti ovariche

Patologie mammarie

Anamnesi di infertilità

Trattamento per l'infertilità dall'anno…

Cicli di inseminazione (IUI) e relativo risultato

Cicli di FIVET/ICSI e relativo risultato

Cicli con ovociti/embrioni donati e relativo risultato

Esame genetico di entrambi i partner (cariotipo, ecc.)

Esame ematologico e immunologico della partner femminile

Pianificazione del trattamento

Quando desidera iniziare il trattamento?

Come ha saputo di ReproGenesis?

Esami essenziali prima del trattamento

Partner femminile

AMH, TSH, fT4, prolattina
MST (malattie sessualmente trasmissibili) – esami del sangue per Epatite B (incl. HBsAG, anti-HBc totale), Epatite C, Sifilide, HIV 1, HIV 2 – questo esame sarà eseguito presso la nostra clinica

Questa panoramica degli esami è puramente indicativa. Gli esami possono essere eseguiti presso la nostra clinica. I risultati non devono avere più di 3 mesi. Il medico potrà richiedere ulteriori esami in base alla sua anamnesi.

Grazie per il tempo dedicato! 🙂

* Campo obbligatorio

Prima di iniziare

Il questionario è composto da 9 fasi ed è possibile spostarsi liberamente tra di esse
Una fase in corso non può essere salvata – consigliamo di compilare il questionario in un'unica sessione
Tutti i dati sono trattati in modo riservato e protetto