Questionnaire du programme de traitement FIV avec don de spermatozoïdes

1 Femme

2 Homme

3 Exigences envers le donneur

4 Anamnèse

5 Antécédents personnels

6 Antécédents gynécologiques

7 Antécédents d'infertilité

8 Planification du traitement

9 Examens et consentement

Femme

Nom de famille (selon la pièce d'identité) *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse (rue, numéro, ville, code postal, pays) *

Numéro de téléphone *

E-mail *

Taille (cm) *

Poids (kg) *

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

Couleur de la peau

Groupe sanguin et facteur Rhésus

Homme

Nom de famille (selon la pièce d'identité) *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse (rue, numéro, ville, code postal, pays) *

Numéro de téléphone *

E-mail *

Taille (cm) *

Poids (kg) *

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

Couleur de la peau

Groupe sanguin et facteur Rhésus

Exigences envers le donneur

Taille à partir de (cm)

Taille jusqu'à (cm)

Poids à partir de (kg)

Poids jusqu'à (kg)

Couleur des cheveux

Couleur des yeux

Anamnèse

Anamnèse – Femme

Anamnèse sociale : profession

Antécédents familiaux : maladies des parents, grands-parents, frères et sœurs

Pays visités au cours des 3 derniers mois

Anamnèse – Homme

Anamnèse sociale : profession

Antécédents familiaux : maladies des parents, grands-parents, frères et sœurs

Pays visités au cours des 3 derniers mois

Antécédents personnels

Antécédents personnels – partenaire (femme)

Maladies depuis l'enfance

Traitements médicamenteux

Interventions chirurgicales

Blessures

Transfusions sanguines

Allergies

Thrombose

Tabac, alcool, drogues

Informations complémentaires éventuelles

Antécédents personnels – partenaire (homme)

Maladies depuis l'enfance

Traitements médicamenteux

Interventions chirurgicales

Blessures

Transfusions sanguines

Allergies

Thrombose

Tabac, alcool, drogues

Informations complémentaires éventuelles

Antécédents gynécologiques

Premières règles à… ans

Cycle régulier/irrégulier

Durée du cycle

Premier jour des dernières règles

Accouchements

Césarienne

Fausse couche

Interruption de grossesse

Utilisation d'une contraception hormonale/d'un traitement hormonal substitutif

Dernier examen gynécologique (date)

Dernier frottis cervico-vaginal (date et résultat)

Maladies gynécologiques et interventions subies (curetage, révision, hystéroscopie compris)

Anomalies du col de l'utérus

Kystes ovariens

Maladies du sein

Antécédents d'infertilité

Traitement de l'infertilité depuis l'année…

Cycles d'insémination (IUI) et leur résultat

Cycles FIV/ICSI et leur résultat

Cycles avec ovocytes/embryons donnés et leur résultat

Examen génétique des deux partenaires (caryotype, etc.)

Bilan hématologique et immunologique de la partenaire

Planification du traitement

Quand souhaitez-vous débuter le traitement ?

Comment avez-vous connu ReproGenesis ?

Examens nécessaires avant le traitement

Femme

AMH, TSH, fT4, prolactine
MST (maladies sexuellement transmissibles) – prise de sang pour hépatite B (avec HBsAg, anti-HBc total), hépatite C, syphilis, VIH 1, VIH 2 – cet examen sera réalisé chez nous, à la clinique

Cet aperçu des examens est fourni à titre indicatif. Les examens peuvent être réalisés dans notre clinique. Les résultats fournis ne doivent pas avoir plus de 3 mois. D'autres examens peuvent être demandés par le médecin en fonction de vos antécédents.

Merci pour votre temps ! 🙂

* Champ obligatoire

Avant de commencer

Le questionnaire comporte 9 étapes, entre lesquelles vous pouvez librement revenir
Une étape en cours ne peut pas être enregistrée – nous recommandons de remplir le questionnaire en une seule fois
Toutes les données sont confidentielles et protégées