Анкета програми лікування з донорськими ооцитами та донорською спермою

1 Партнерка

2 Партнер

3 Вимоги до донорів

4 Анамнез

5 Особистий анамнез

6 Гінекологічний анамнез

7 Анамнез безпліддя

8 Планування лікування

9 Обстеження та згода

Партнерка

Прізвище (за посвідченням особи) *

Ім'я *

Дата народження *

Адреса (вулиця, будинок, місто, поштовий індекс, країна) *

Номер телефону *

Електронна пошта *

Зріст (см) *

Вага (кг) *

Колір волосся

Колір очей

Колір шкіри

Група крові та резус-фактор

Партнер

Прізвище (за посвідченням особи) *

Ім'я *

Дата народження *

Адреса (вулиця, будинок, місто, поштовий індекс, країна) *

Номер телефону *

Електронна пошта *

Зріст (см) *

Вага (кг) *

Колір волосся

Колір очей

Колір шкіри

Група крові та резус-фактор

Вимоги до донорів

Вимоги до донорки (яйцеклітин)

Зріст (см)

Вага (кг)

Колір волосся

Колір очей

Вимоги до донора (сперми)

Зріст (см)

Вага (кг)

Колір волосся

Колір очей

Анамнез

Анамнез – партнерка

Соціальний анамнез: професія

Сімейний анамнез: захворювання батьків, бабусь/дідусів, братів/сестер

Країни, відвідані протягом останніх 3 місяців

Анамнез – партнер

Соціальний анамнез: професія

Сімейний анамнез: захворювання батьків, бабусь/дідусів, братів/сестер

Країни, відвідані протягом останніх 3 місяців

Особистий анамнез

Особистий анамнез – партнерка

Перенесені захворювання з дитинства

Прийом ліків

Операції

Травми

Переливання крові

Алергії

Тромбоз

Куріння, алкоголь, наркотики

Додаткова інформація (за наявності)

Особистий анамнез – партнер

Перенесені захворювання з дитинства

Прийом ліків

Операції

Травми

Переливання крові

Алергії

Тромбоз

Куріння, алкоголь, наркотики

Додаткова інформація (за наявності)

Гінекологічний анамнез

Менструація з …років

Регулярний/нерегулярний цикл

Тривалість циклу

Перший день останньої менструації

Пологи

Кесарів розтин

Викидень

Переривання вагітності

Застосування гормональної контрацепції/замісної гормональної терапії

Останній гінекологічний огляд (дата)

Остання онкоцитологія / Пап-тест (дата та результат)

Гінекологічні захворювання та перенесені втручання (зокрема кюретаж, ревізія, гістероскопія)

Патології шийки матки

Кісти яєчників

Захворювання молочних залоз

Анамнез безпліддя

Лікування безпліддя з … року

Цикли інсемінації (IUI) та їхній результат

Цикли ЕКЗ/ICSI та їхній результат

Цикли з донорськими ооцитами/ембріонами та їхній результат

Генетичне обстеження обох партнерів (каріотип тощо)

Гематологічне та імунологічне обстеження партнерки

Планування лікування

Коли ви бажаєте розпочати лікування?

Як ви дізналися про ReproGenesis?

Необхідні обстеження перед лікуванням

Партнерка

ТТГ, вільний Т4, пролактин

Цей перелік обстежень має орієнтовний характер. Обстеження можуть бути проведені в нашій клініці. Результати не повинні бути старшими за 3 місяці. Лікар може вимагати додаткові обстеження на підставі вашого анамнезу.

Дякуємо за ваш час! 🙂

* Обов'язкове поле

Перш ніж почати заповнення

Анкета має 9 кроків, між якими можна вільно повертатися
Незавершений крок зберегти не можна – рекомендуємо заповнити анкету за один раз
Усі дані є конфіденційними та захищеними

Партнерка

Партнер

Вимоги до донорів

Вимоги до донорки (яйцеклітин)

Вимоги до донора (сперми)

Анамнез

Анамнез – партнерка

Анамнез – партнер

Особистий анамнез

Особистий анамнез – партнерка

Особистий анамнез – партнер

Гінекологічний анамнез

Анамнез безпліддя

Планування лікування

Необхідні обстеження перед лікуванням

Партнерка

Potřebujete více informací?Ozvěte se nám!

Mgr. Hana Ströer

Do you need more information?Contact us!

Mgr. Hana Ströer

Benötigen Sie weitere Informationen?Kontaktieren Sie uns!

Mgr. Kateřina Remundová, Ph.D.

Vous avez besoin de plus d'informations ?Contactez-nous !

IVF koordinátorok

További információra van szüksége?Lépjen kapcsolatba velünk!

Віта Котовська

Вам потрібна більш детальна інформація?Зв'яжіться з нами!

Mgr. Vasilica Bădeliță

Aveți nevoie de mai multe informații?Contactați-ne!

Ina Špeldová

Hai bisogno di maggiori informazioni?Contattaci!

Mgr. Monika Matlochová, MBA

Potrzebujesz więcej informacji?Skontaktuj się z nami!

Potřebujete více informací?
Ozvěte se nám!

Do you need more information?
Contact us!

Benötigen Sie weitere Informationen?
Kontaktieren Sie uns!

Vous avez besoin de plus d'informations ?
Contactez-nous !

További információra van szüksége?
Lépjen kapcsolatba velünk!

Вам потрібна більш детальна інформація?
Зв'яжіться з нами!

Aveți nevoie de mai multe informații?
Contactați-ne!

Hai bisogno di maggiori informazioni?
Contattaci!

Potrzebujesz więcej informacji?
Skontaktuj się z nami!