Kérdőív donor spermiummal végzett IVF-kezelés programjához

1 Hölgypáciens

2 Partner

3 A donor kiválasztásának szempontjai

4 Anamnézis

5 Személyes anamnézis

6 Nőgyógyászati anamnézis

7 Meddőségi anamnézis

8 Kezelés tervezése

9 Vizsgálatok és hozzájárulás

Hölgypáciens

Vezetéknév (a személyi igazolvány szerint) *

Keresztnév *

Születési dátum *

Cím (utca, házszám, város, irányítószám, ország) *

Telefonszám *

E-mail *

Testmagasság (cm) *

Testsúly (kg) *

Hajszín

Szemszín

Bőrszín

Vércsoport és Rh-faktor

Partner

Vezetéknév (a személyi igazolvány szerint) *

Keresztnév *

Születési dátum *

Cím (utca, házszám, város, irányítószám, ország) *

Telefonszám *

E-mail *

Testmagasság (cm) *

Testsúly (kg) *

Hajszín

Szemszín

Bőrszín

Vércsoport és Rh-faktor

A donor kiválasztásának szempontjai

Testmagasság -tól (cm)

Testmagasság -ig (cm)

Testsúly -tól (kg)

Testsúly -ig (kg)

Hajszín

Szemszín

Anamnézis

Anamnézis – hölgypáciens

Szociális anamnézis: foglalkozás

Családi anamnézis: szülők, nagyszülők, testvérek betegségei

Az elmúlt 3 hónapban meglátogatott országok

Anamnézis – partner

Szociális anamnézis: foglalkozás

Családi anamnézis: szülők, nagyszülők, testvérek betegségei

Az elmúlt 3 hónapban meglátogatott országok

Személyes anamnézis

Személyes anamnézis – hölgypáciens

Gyermekkor óta lezajlott betegségek

Használt gyógyszerek

Műtétek

Sérülések

Vérátömlesztés

Allergiák

Trombózis

Dohányzás, alkohol, drogok

Esetleges további információk

Személyes anamnézis – partner

Gyermekkor óta lezajlott betegségek

Használt gyógyszerek

Műtétek

Sérülések

Vérátömlesztés

Allergiák

Trombózis

Dohányzás, alkohol, drogok

Esetleges további információk

Nőgyógyászati anamnézis

Menstruáció kezdete… éves korban

Szabályos/szabálytalan ciklus

Ciklus hossza

Az utolsó menstruáció első napja

Szülések

Császármetszés

Vetélés

Terhességmegszakítás

Hormonális fogamzásgátlás/hormonpótló kezelés alkalmazása

Utolsó nőgyógyászati vizsgálat (dátum)

Utolsó citológiai szűrés (Pap-teszt) (dátum és lelet)

Nőgyógyászati betegségek és beavatkozások (pl. kürettázs, revízió, hiszteroszkópia)

A méhnyak eltérései

Petefészekciszták

Emlőbetegségek

Meddőségi anamnézis

Meddőségi kezelés kezdete…

Inszemináción (IUI) átesett ciklusok és eredményük

IVF/ICSI-ciklusok és eredményük

Donor petesejttel/embrióval végzett ciklusok és eredményük

Mindkét partner genetikai vizsgálata (pl. kariotípus)

A hölgypáciens hematológiai és immunológiai vizsgálata

Kezelés tervezése

Mikor szeretné megkezdeni a kezelést?

Honnan értesült a ReproGenesisről?

A kezelés előtt szükséges vizsgálatok

Hölgypáciens

AMH, TSH, fT4, prolaktin
STD-szűrés (szexuális úton terjedő fertőzések) – vérvétel Hepatitis B-re (beleértve a HBsAg-t és az anti-HBc total-t), Hepatitis C-re, Szifiliszre, HIV 1-re, HIV 2-re

A vizsgálatok áttekintése csak tájékoztató jellegű. A vizsgálatok elvégezhetők klinikánkon. Az eredmények nem lehetnek 3 hónapnál régebbiek. Az orvos az Ön anamnézise alapján további vizsgálatokat kérhet.

Köszönjük, hogy szánt rá időt! 🙂

* Kötelező mező

Mielőtt elkezdi kitölteni

A kérdőív 9 lépésből áll, amelyek között szabadon lehet mozogni
A félbehagyott lépést nem lehet elmenteni – javasoljuk, hogy a kérdőívet egyszerre töltse ki
Minden adat bizalmasan kezelt és védett