Az IVF-kezelés programjának kérdőíve

1 Hölgypáciens

2 Partner

3 Anamnézis

4 Személyes anamnézis

5 Nőgyógyászati anamnézis

6 Meddőségi anamnézis

7 Kezelés tervezése

8 Vizsgálatok és hozzájárulás

Hölgypáciens

Vezetéknév (a személyi igazolvány szerint) *

Keresztnév *

Születési dátum *

Cím (utca, házszám, város, irányítószám, ország) *

Telefonszám *

E-mail *

Testmagasság (cm) *

Testsúly (kg) *

Partner

Vezetéknév (a személyi igazolvány szerint)

Keresztnév

Születési dátum

Cím (utca, házszám, város, irányítószám, ország)

Telefonszám

E-mail

Testmagasság (cm)

Testsúly (kg)

Anamnézis

Anamnézis – hölgypáciens

Szociális anamnézis: foglalkozás

Családi anamnézis: szülők, nagyszülők, testvérek betegségei

Az elmúlt 3 hónapban meglátogatott országok

Anamnézis – partner

Szociális anamnézis: foglalkozás

Családi anamnézis: szülők, nagyszülők, testvérek betegségei

Az elmúlt 3 hónapban meglátogatott országok

Személyes anamnézis

Személyes anamnézis – hölgypáciens

Gyermekkor óta lezajlott betegségek

Használt gyógyszerek

Műtétek

Sérülések

Vérátömlesztés

Allergiák

Trombózis

Dohányzás, alkohol, drogok

Esetleges további információk

Személyes anamnézis – partner

Gyermekkor óta lezajlott betegségek

Használt gyógyszerek

Műtétek

Sérülések

Vérátömlesztés

Allergiák

Trombózis

Dohányzás, alkohol, drogok

Esetleges további információk

Nőgyógyászati anamnézis

Menstruáció kezdete… éves korban

Szabályos/szabálytalan ciklus

Ciklus hossza

Az utolsó menstruáció első napja

Szülések

Császármetszés

Vetélés

Terhességmegszakítás

Hormonális fogamzásgátlás/hormonpótló kezelés alkalmazása

Utolsó nőgyógyászati vizsgálat (dátum)

Utolsó citológiai szűrés (Pap-teszt) (dátum és lelet)

Nőgyógyászati betegségek és beavatkozások (pl. kürettázs, revízió, hiszteroszkópia)

A méhnyak eltérései

Petefészekciszták

Emlőbetegségek

Meddőségi anamnézis

Meddőségi kezelés kezdete…

Inszemináción (IUI) átesett ciklusok és eredményük

IVF/ICSI-ciklusok és eredményük

Donor petesejttel/embrióval végzett ciklusok és eredményük

Mindkét partner genetikai vizsgálata (kariotípus)

A hölgypáciens hematológiai és immunológiai vizsgálata

Kezelés tervezése

Mikor szeretné megkezdeni a kezelést, illetve az embrióbeültetést?

Honnan értesült a ReproGenesisről?

A kezelés előtt szükséges vizsgálatok

Hölgypáciens

AMH, TSH, fT4, prolaktin
STD-szűrés (Hepatitis B, beleértve a HBsAg-t és az anti-HBc total-t, Hepatitis C, Szifilisz, HIV 1, HIV 2)

Partner

Spermiogram
STD-szűrés (Hepatitis B, beleértve a HBsAg-t és az anti-HBc total-t, Hepatitis C, Szifilisz, HIV 1, HIV 2)

A vizsgálatok áttekintése csak tájékoztató jellegű. A vizsgálatok elvégezhetők klinikánkon. Az eredmények nem lehetnek 3 hónapnál régebbiek. Az orvos az Ön anamnézise alapján további vizsgálatokat kérhet.

Köszönjük, hogy szánt rá időt! 🙂

* Kötelező mező

Mielőtt elkezdi kitölteni

A kérdőív 8 lépésből áll, amelyek között szabadon lehet mozogni
A félbehagyott lépést nem lehet elmenteni – javasoljuk, hogy a kérdőívet egyszerre töltse ki
Minden adat bizalmasan kezelt és védett